Le guide de la santé
La santé ça s’assure !
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Les coûts liés à la santé sont partiellement remboursés. La Caisse de prévoyance sociale (CPS) prend en charge une partie de ces coûts, mais pas tous. Les prestations versées par la CPS représentent une partie du montant total des dépenses de soins et de biens médicaux. Pour être couvert à 100%, il faut prendre une complémentaire santé.
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Si la CPS intervient pour tous les Polynésiens installés depuis au moins 6 mois sur le territoire, la complémentaire santé est facultative.
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Une assurance complémentaire santé est un contrat qui prend en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l'accident et la maternité, non couvertes par l'assurance maladie obligatoire.
L’assurance santé peut prendre en charge par exemple : le dentaire, l’optique, les vaccins non remboursés, le complément à payer de certains médicaments, de frais d’hospitalisation, mais aussi parfois des séances chez les ostéopathes, les chiropracteurs, ou des équipements spécifiques…
Parfois la complémentaire santé « complète » le remboursement de la CPS. Parfois, lorsque la CPS ne rembourse rien, elle peut prendre en charge tout ou partie d’une facture liée à des « frais médicaux » (ostéopathie par exemple).
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La nature des frais de soins et de biens médicaux garantis varie selon les contrats.
Une prise en charge est généralement prévue pour :
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les frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie ;
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le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière ;
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les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes ;
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les frais pharmaceutiques ;
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les frais d'analyse et de laboratoire ;
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les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux ;
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les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique ;
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les frais d'optique : montures, verres et lentilles ;
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les frais de soins et de prothèses dentaires ;
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les frais d'orthopédie et de prothèses.
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Il existe plusieurs offres de complémentaires santé en Polynésie, les formules tarifs diffèrent en fonction de votre situation, votre âge, le nombre de personne dans le foyer, les actes remboursés… Il n’y a pas de questionnaire médical préalable à l’adhésion.
Avant de choisir sa complémentaire santé, il faut comparer les offres. Il faut bien lire la liste de tous les remboursements proposés. En effet, certaines mutuelles remboursent parfaitement les lunettes d’autres moins bien. Tout dépend donc de vos besoins, individuels et familiaux.
Demandez un tableau des prestations récapitulant tous les remboursements, ainsi que les conditions générales, et surtout faites établir plusieurs devis pour une ou plusieurs options du contrat de complémentaire santé proposé.
Qui peut être assuré ?
La complémentaire santé peut être souscrite au profit d'un ou de plusieurs membres de la famille.
Au moment de la souscription, il convient de bien préciser les bénéficiaires du contrat.
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Certaines entreprises (ou associations professionnelles) souscrivent pour le compte de leurs collaborateurs (ou leurs adhérents). Elles peuvent choisir de faire bénéficier des garanties de santé, à leur salarié uniquement ou alors à toute sa famille.
Quoi qu’il en soit il s’agit d’un avantage important qui favorise la santé des ayants droit.
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Les différents niveaux de couverture
En général, il y a trois niveaux proposés par les assureurs pour répondre aux divers besoins de prise en charge :
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une couverture de base qui garantit le remboursement de l’acte ou du médicament sur la base du tarif établi par la CPS. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la CPS ;
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une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d'hospitalisation ;
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une couverture plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d'honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l'assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact, etc.
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Les garanties et prestations complémentaires
Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.
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La garantie incapacité temporaire. Cette garantie prévoit, en cas d'arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d'une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l'intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l'assuré après intervention des organismes sociaux.
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En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu'à l'expiration d'un certain délai, appelé franchise (par exemple, à partir du 7ème jour d'arrêt de travail).
Cette franchise est parfois différente selon qu'il s'agit d'un accident ou d'une maladie. La durée maximale du versement s'étend le plus souvent sur un an (3 ans dans certains contrats).
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La garantie invalidité. Elle prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d'un capital ou d'une rente en cas d'invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident.
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Le taux d'invalidité est fixé par le médecin expert désigné par l’assureur selon le barème de référence précisé dans le contrat.
Certains assureurs proposent des formules qui englobent d’autres prestations supplémentaires telles que :
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une prime de maternité ou un forfait naissance ;
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la prise en charge d'actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire ;
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un forfait obsèques.
Des prestations d’assistance sont également proposées dans les contrats d’assurance complémentaire santé. Elles peuvent prendre différentes formes :
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assistance téléphonique, plateforme de conseils santé, service d'information ;
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aide-ménagère, garde-malade ;
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garde d'enfants ;
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soutien scolaire ;
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garde d'animaux ;
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rapatriement.
Comment sont présentés les remboursements des assurances complémentaires ?
Les prestations sont généralement exprimées en pourcentage, non pas des frais supportés par le patient, mais d’un tarif de base fixé par la CPS pour les différentes prestations de santé. Les montants annoncés par les organismes assureurs tiennent compte du remboursement CPS.
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Quelles sont les caractéristiques des contrats d'assurances complémentaires ?
Il existe des délais « d'attente » ou « de carence ». Il s'agit d'une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur.
Pendant ce délai, la personne assurée ne peut pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux.
Passé ces délais d’attente ou de carence, toutes les prestations présentées sont prises en charge selon les garanties souscrites et durant la vie du contrat.
L'assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas par cas. Les contrats peuvent prévoir un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d'un indice général.
Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d'autres motifs tels que le changement de tranche d'âge lorsque la cotisation a été fixée sur cette base.
Les assurés ont le droit de résilier leur contrat de complémentaire santé selon les conditions générales prévues au contrat.
L'assureur peut également résilier le contrat en respectant les conditions générales.
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Prise en charge hors fenua
Si vous effectuez des soins hors fenua, il faut précieusement conserver les justificatifs de paiement pour obtenir une prise en charge dans le cadre de la complémentaire santé.
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